Comment enseigner la Thérapeutique au "lit du malade" ?

C. LE JEUNNE

Professeur de Thérapeutique - Faculté Necker Enfants Malades - Paris V - France

État des lieux

La Thérapeutique discipline universitaire en France n'a pas actuellement sa correspondance hospitalière et il n'existe pas de Service de Thérapeutique en tant que tel. L'enseignant de Thérapeutique a en général une spécificité hospitalière ( Médecine Interne, Rhumatologie, Gastro entérologie, Diabétologie etc....)

Les dernières réformes des études de médecine en France font une place de plus en plus importante à l'apprentissage au "lit du malade" dans les services hospitaliers, donc à l'apprentissage pratique.

Les étudiants du deuxième cycle des études médicales (3ème, 4ème et 5 ème année) sont tous les matins sur leur terrain de stage hospitalier où ils apprennent au contact des patients une démarche diagnostique essentiellement : un interrogatoire précis, un examen clinique complet, le choix raisonné des examens complémentaires et leur interprétation. Par contre la démarche thérapeutique leur échappe le plus souvent. Elle est le domaine de l'interne et l'étudiant en médecine se sent souvent exclu car dépassé, de la discussion thérapeutique.

La lecture des observations médicales des patients, rédigées par les étudiants est le témoignage de cet éloignement pour la thérapeutique à ce niveau d'études, en effet :

-une fois sur deux en moyenne les traitements pris par le patient au moment de son hospitalisation sont mentionnés, et s'ils le sont leur nom est alors mal recopié, la dose unitaire ne figure pas, ni la forme galénique, ni la posologie.

-il est rare de voir figurer les traitements instaurés à l'hôpital et encore moins leurs modifications en cours d' hospitalisation. La survenue d'un effet indésirable est également rarement mentionnée spontanément.

Pourtant plus ses études avancent, plus l'étudiant est demandeur à l'approche des premières gardes et des premiers remplacements, de recettes thérapeutiques, de conduites à tenir qui seraient universelles pour les patients à traiter ce qui n'est pas.

Une prescription médicamenteuse ou non, doit être raisonnée et adaptée au terrain, c'est à dire à la spécificité du patient, c'est là toute la particularité de la discipline Thérapeutique, l'art de prescrire!

Le stage hospitalier qui est un véritable stage de "travaux pratiques " peut contribuer à l'enseignement de la Thérapeutique au lit du malade par de nombreuses approches.

Contribution possible du stage hospitalier à l'enseignement de la thérapeutique

1- La reconnaissance du "terrain ":

Il se définit à l'aide d' un certain nombre de marqueurs :

age, sexe, index de masse corporelle, période d'activité génitale, grossesse éventuelle fonction hépatique, fonction rénale, pathologies associées et bien évidemment traitements en cours.

Ce n'est qu'en possession de ces données qu 'une prescription peut être faite avec un maximum de sécurité et donc d'efficacité.

L'enseignement au lit du malade peut être l'occasion pour l'étudiant d'apprendre à faire l'inventaire du "terrain " de la spécificité de chaque individu.

2 - A l'hôpital la discussion de la prescription et sa justification peut avoir lieu en plusieurs temps et une information peut être recherchée (Bibliothèque, Medline etc..) et donnée ultérieurement avec preuves scientifiques à l'appui. L'intégration de l'étudiant à cette discussion doit pouvoir se faire de façon aussi enrichissante pour l'enseigné que pour l'enseignant. Un exemple illustre bien cette démarche : prescription des anti-vitamines K chez une personne âgée en fibrillation auriculaire.

La discussion prend en compte : le risque des anticoagulants, le risque de la fibrillation auriculaire, le problème de l'âge, sans parler du problème des interactions médicamenteuses éventuelles avec les traitements déjà pris par le patient : autant de problèmes à résoudre qui nécessitent la recherche de références mais parfois la nécessité d' une décision collégiale.

3 - Analyse d'un accident médicamenteux

Les hospitalisations en rapport avec un effet indésirable d'un médicament concernent de 5 à 10% des patients voire 12% chez les sujets âgés.

La clinique et les conséquences immédiatement visibles pour l'étudiant de l'accident médicamenteux sont sûrement le meilleur des exemples, et donc le meilleur des enseignements.

L'analyse de l'événement clinique, de l'imputabilité du médicament dans la genèse de l'accident est une discussion qui peut avoir lieu au chevet du patient et qui permet là encore à l'étudiant de cerner et d'enregistrer toutes les données qui doivent être prises en compte : chronologie, séméiologie, recherche d'une autre cause, problème de la réintroduction, analyse bibliographique. Là encore un exemple presque quotidien est celui de la discussion d'une augmentation des transaminases de découverte plus ou moins systématique chez un patient prenant plusieurs médicaments (personne âgée certes, mais aussi patient VIH+), rôle du médicament ou autre cause?.

4 - Analyse des interactions médicamenteuses.

Les patients hospitalisés et surtout les personnes âgées souffrent souvent de plusieurs maladies qui nécessitent la prise de plusieurs médicaments. Au delà de 5 médicaments coprescrits une réaction indésirable par interaction est presque obligatoire.

La connaissance des risques d'accidents par interaction médicamenteuse permet un choix judicieux des associations thérapeutiques et permet également d'opter pour l'arrêt de certains traitements ce qui parfois peut représenter un choix difficile.

5 - Apprendre à se servir d'un dictionnaire "Vidal"

C'est à l'hôpital que l'étudiant va pour la première fois entrer en contact avec le "Vidal", répertoire officiel des médicaments commercialisés en France, qui lui servira toute sa vie de praticien. Il y apprend la signification des termes contre-indication, effets indésirables, précautions d'emploi et les indication officielles d'un médicament, indication relevant d'une autorisation de mise sur le marché en bonne et due forme ou bien indication moins bien validée : proposé dans ....

6 - Apprendre aux autres c'est apprendre soi même. Une bonne façon pour un étudiant d'apprendre les classes médicamenteuses et leur précautions d'utilisation c'est de les expliquer lui même au patient. Il est donc important de confier à l'étudiant des missions thérapeutiques : enseignement des précautions d'utilisation des anticoagulants, ou comment adapter une insulinothérapie, ou qu'est ce qu'un régime sans sel, un régime hypocalorique, comment arrêter progressivement une corticothérapie, remettre une liste de médicaments susceptibles d'entraîner une réaction allergique chez un patient donné.

7 - Rédaction de l'ordonnance de sortie

Traditionnellement, l'interne rédige les ordonnances de sortie des patients hospitalisés : médicaments, examens complémentaires, kinésithérapie.

La rédaction de l'ordonnance de sortie par l'étudiant sous la surveillance d'un senior pourrait être un moyen de le sensibiliser au problème des thérapeutiques, non seulement le traitement en lui même mais également les examens nécessaires à sa surveillance.

8 - Observance, automédication.

Un patient même hospitalisé se livre souvent à une automédication (prise de somnifères, prise des médicaments en cachette qui ont été arrêtés à l'hôpital) et malgré la distribution régulière des médicaments par une infirmière, il ne respecte pas toujours les prescriptions hospitalières. C'est le moment d'éclairer l'étudiant sur ces deux problèmes qu'il rencontrera dans sa pratique ultérieure quotidiennement.

9 - A l'hôpital l'étudiant va également découvrir le monde de l'industrie pharmaceutique qu'il ne connaît pas encore. Il est important de lui fournir les éléments qui lui permette d'être objectif devant une information livrée par les visiteurs médicaux qui viennent régulièrement dans les services.

10 - L'étudiant est également amené à prendre conscience de la nécessité des essais thérapeutiques.

Non qu'il soit impliqué personnellement dans l'essai, mais parce qu'il va assister à l'inclusion de son patient dans un protocole et à toutes les démarches relevant des bonnes pratiques cliniques : consentement écrit du patient, respect du protocole, cahier d'observation, surveillance attentive, observance...

Voici quelques exemples d'item qui s'ils sont approfondis sont autant d'éléments de base à une bonne formation en thérapeutique, et donc à une formation de bon prescripteur..

Il ne faut cependant pas négliger l'investissement en temps que représente une telle démarche volontariste de l'enseignant véritable compagnonnage.

Perspectives

Depuis 2 ans l'étudiant, la faculté et le service hospitalier terrain de stage ont passé un contrat fixant les objectifs de l'enseignement.

Ces objectifs sont regroupés dans un carnet qui est remis à l'étudiant à chaque nouveau stage tous les 3 ou 4 mois en fonction des différentes facultés.

Dans les services ayant des enseignants de Thérapeutique, en plus des objectifs de connaissance des pathologies, des objectifs spécifiquement thérapeutiques comme certains de ceux qui ont été cités ci dessus, doivent y figurer impérativement, permettant ainsi une spécificité de ces services, reconnus comme véritables terrain de stages de Thérapeutique.

Chacun doit y retrouver son compte l'étudiant, parce que ce qui est vu en pratique est mémorisé définitivement, l'enseignant, parce qu'apprendre aux autres et le meilleur moyen d'apprendre soi même, de remettre en cause et surtout d'actualiser ses connaissances.

Car qu'y a t il de plus évolutif que la Thérapeutique ?